Formulaire pour les employés du Groupe Santé Arbec seulement

Autorisation de prélèvement sur la paie pour la loterie-voyage de la Fondation Groupe Santé Arbec

Ce formulaire permet aux employés du Groupe Santé Arbec d’acheter un billet de la loterie-voyage de la Fondation Groupe Santé Arbec et d’en effectuer le paiement en trois versements. Une fois le troisième versement complété, votre billet de loterie vous sera transmis par la Fondation.

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INFORMATIONS SUR L'EMPLOYÉ

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Vous recevrez votre billet (ou vos billets) directement à cette adresse courriel.
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PAIEMENTS

Par la présente, j’autorise le Service de la paie, par l’entremise de la Fondation GSA, à prélever, sur trois de mes paies consécutives, la somme de 12,50 $ par semaine (soit 25,00 $ par paie).


Vous devez sélectionner une seule option parmi P1, P2 ou P3. Le choix indiqué correspond à la paie où débutera le prélèvement; les deux autres prélèvements seront effectués sur les paies suivantes, de façon consécutive (donc, maximum à la P5).


Pour votre information, la P4 est du 25 janvier au 7 février 2026 (paie déposée le 19 février 2026) et la P5 est du 8 au 21 février 2026 (paie déposée le 5 mars 2026).

Sélectionnez la période de paie à laquelle vous souhaitez que les prélèvements débutent (UN SEUL CHOIX).*

Attestation de signature

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